Praxis für Physiotherapie Britta Schmidt
Digitaler Behandlungsvertrag
Schritt 1 von 4
Um welche Behandlung geht es?
Schritt 2 von 4
Ihre Daten
Name des Kindes
Bitte Name des Kindes eingeben.
Geburtsdatum des Kindes
Bitte gültiges Geburtsdatum eingeben (TT.MM.JJJJ).
Name
Bitte Namen eingeben.
Geburtsdatum
Bitte gültiges Geburtsdatum eingeben (TT.MM.JJJJ).
Name Erziehungsberechtigte/r
Bitte Namen der/des Erziehungsberechtigten eingeben.
Adresse
Bitte Adresse eingeben.
Telefonnummer
Bitte Telefonnummer eingeben.
E-Mail-Adresse (optional)
Hierhin erhalten Sie eine Kopie Ihres Vertrags. Ohne Angabe erhalten Sie keine Kopie per Mail – bei Bedarf gerne an der Anmeldung nachfragen.
Bitte gültige E-Mail-Adresse eingeben.
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Schritt 3 von 4
Behandlungsvertrag
Bitte den Vertragstext bis zum Ende durchlesen.
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Schritt 4 von 4
Unterschrift
Behandlung
Name
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Mit dem Finger oder Stift unterschreiben
Bitte unterschreiben Sie, bevor Sie fortfahren.
Datum
Ort
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